Revista de nefrología y terapéutica

El desarrollo de lesión renal aguda (LRA) después de una cirugía cardiovascular (CVS) ha sido bien reconocido en el pasado1 y se lo considera un factor que contribuye a la elevada mortalidad y los malos resultados de estos pacientes. La LRA después de una CVS importante tiene una etiología compleja y multifactorial. A pesar de los avances en su tratamiento, la LRA continúa contribuyendo a los malos resultados a corto y largo plazo de la CVS. La identificación de individuos de alto riesgo, el desarrollo de maniobras de protección y el uso de marcadores de lesión renal temprana son importantes en la detección temprana y el tratamiento adecuado de esta grave complicación.

La definición de IRA después de una cirugía de vellosidades coriónicas difiere en los estudios publicados; algunos la describen como un porcentaje de incremento de la creatinina basal, mientras que otros la denominan una duplicación de la creatinina preoperatoria. Como regla general, este síndrome se caracteriza por un deterioro de la función renal durante un período de horas o días después de la cirugía, con síntomas que incluyen oliguria (diuresis inferior a 400 ml/día, que suele provocar una sobrecarga de volumen), elevaciones paralelas del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina (Cr) y el desarrollo de graves trastornos electrolíticos y ácido-base.

Recientemente, la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) desarrolló una clasificación de estadificación de la IRA que incluye tres etapas basadas en la elevación de la creatinina sérica con respecto al valor inicial y la producción urinaria. La esperanza es que este sistema se adopte universalmente para permitir una comprensión futura de la incidencia, los resultados y la eficacia de las intervenciones terapéuticas para la IRA.

La IRA es un proceso complejo que implica la apoptosis y necrosis de las células tubulares lesionadas con reparación y proliferación simultáneas de las células tubulares supervivientes. Además de las maniobras generales diseñadas para optimizar el estado general del paciente, como la interrupción de los fármacos potencialmente perjudiciales al menos 48 horas antes de la cirugía (incluidos IECA, ARAII, AINE, metformina, diuréticos, cuando sea posible) y lograr la normovolemia, ha habido muchos intentos diferentes para prevenir la IRA después de la cirugía de VC. Los estudios observacionales que utilizaron bloqueadores de los canales de calcio como nifedipina, diltiazem y nicardipina mostraron efectos beneficiosos, pero su uso nunca calificó como estándares de atención aceptados. Un metaanálisis de estudios aleatorizados mostró efectos beneficiosos utilizando Fenoldopam, que parece reducir la necesidad de diálisis y la mortalidad en pacientes gravemente enfermos con o en riesgo de IRA. El manitol y la dopamina no lograron proteger contra la IRA durante el pinzamiento cruzado de la aorta torácica. Asimismo, se ha demostrado que la dopamina y la furosemida carecen de efectos renoprotectores durante la cirugía cardíaca. El uso del péptido natriurético auricular en la IRA tampoco ha demostrado efectos renoprotectores beneficiosos. Se ha descubierto que la dopamina en dosis bajas tiene resultados negativos. Sin embargo, a veces la dopamina puede ayudar a iniciar la diuresis cuando un diurético de asa solo es insuficiente. Aunque la terapia con IECA/ARA II debe evitarse en la mayoría de los casos, el uso de enalaprilato intravenoso36 ha mejorado el rendimiento renal en pacientes que se han sometido a una derivación de la arteria coronaria complicada por disfunción ventricular izquierda. La pentoxifilina intravenosa en pacientes de edad avanzada mostró un efecto profiláctico beneficioso sobre la función orgánica posoperatoria, pero se necesitan más estudios para evaluar su eficacia; además, este compuesto no está disponible en los Estados Unidos. El uso de contrapulsaciones automáticas intraaórticas con balón durante la derivación cardiopulmonar se ha asociado con una mejor función renal. La derivación de la arteria coronaria sin bomba puede estar asociada con una menor incidencia de IRA posoperatoria, pero no afectó a la necesidad de diálisis. En un ensayo piloto aleatorizado, simple ciego y controlado de 120 pacientes adultos sometidos a derivación cardiopulmonar, el preacondicionamiento isquémico remoto resultó en una reducción del riesgo absoluto de IRA del 27%.41

Introducción:

El embarazo presenta diversas dificultades para la infección renal en las mujeres. La intervención temprana y la atención de un experto son fundamentales para garantizar la mejor atención para estas pacientes. Realizamos una revisión utilizando nuestro conjunto de datos de pacientes femeninas menores de 40 años con enfermedad renal en un centro renal terciario (el Royal Free Hospital, Londres) para explorar si ciertos aspectos destacados de su atención, que eran críticos para mejorar sus resultados renales y del embarazo, se estaban analizando en el centro. Estos incluyeron:

• modo anticonceptivo si se hace un esfuerzo para no considerar
• Independientemente de si el paciente estaba tomando folato en caso de que estuviera planeando un embarazo.
• Independientemente de si estaban tomando teratógenos y, en caso afirmativo, si se había establecido un acuerdo para el embarazo.
• documentación de su última mancha
• Cuál era su estado virológico
• Independientemente de si están tomando ibuprofeno si están embarazadas
• Independientemente de si estaban repletos de vitamina D
• Independientemente de si sus períodos fueron esporádicos y, en caso afirmativo, si se hizo referencia a servicios de fertilidad.
• Para pacientes con nefritis lúpica, si Ro+ en el embarazo, independientemente de si fueron derivados para ecocardiografía fetal

Descubrimos que, de los 92 pacientes examinados, en pocos casos todos los focos estaban ocultos. Estos pocos afortunados habían sido encontrados en el centro de obstetricia renal que funcionaba momentáneamente en el Royal Free Hospital, pero se espera que se reinicie pronto. Educados por la ausencia de conversaciones predecibles sobre los puntos importantes para estos pacientes en nuestros centros, hemos puesto en marcha un Proyecto de Mejora de la Calidad para mejorar estos resultados.

El embarazo es un fenómeno en mujeres con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Las tasas de fertilidad son bajas en mujeres en diálisis, pero los médicos aún aconsejan con frecuencia a las mujeres con ESRD que no se queden embarazadas. Los avances en la administración de la diálisis y la atención obstétrica han llevado a una mejora en las tasas de natalidad en mujeres en diálisis, por lo que el embarazo para las mujeres con ESRD es ahora más viable y más seguro. Si bien el trasplante sigue siendo la mejor opción para algunas mujeres con ESRD que desean quedarse embarazadas, el embarazo en diálisis es ahora una posibilidad para las mujeres que probablemente no recibirán un trasplante de riñón durante sus años regenerativos. En este artículo, revisaremos los problemas de fertilidad en mujeres con ESRD, examinaremos los resultados del embarazo en mujeres en diálisis y brindaremos una manera de abordar la situación de las mujeres embarazadas con ESRD.

La fertilidad en mujeres con enfermedad renal crónica disminuye a medida que la tasa de filtración glomerular disminuye, y en muchas mujeres se producen irregularidades en el ciclo menstrual cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 15 ml/min. Al llegar a la etapa final de la enfermedad, la mayoría de las mujeres son anovulatorias, independientemente de si tienen un ciclo femenino normal, ya que la uremia provoca una desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. Los niveles de hormona estimulante folicular son similares a los de las mujeres no urémicas, pero los niveles de hormona luteinizante (LH) están elevados. Además, la falta de secreción cíclica de LH provoca la disminución del flujo de LH necesario para la ovulación. El estradiol y la progesterona están disminuidos en las mujeres urémicas, lo que puede provocar la pudrición uterina. La disminución del flujo de prolactina por los riñones también provoca hiperprolactinemia, lo que dificulta aún más la ovulación. Las mujeres con ESRD pueden atravesar la menopausia antes (edad media 47) que todas las demás (edad media 51 años), pero no está claro si se trata de una condición válida o utilitaria de la menopausia. La disfunción sexual también contribuye a las bajas tasas de embarazo en las mujeres en diálisis. Entre las mujeres en hemodiálisis, el 84% manifestó disfunción sexual y solo el 35% de las mujeres reveló ser físicamente activa. Los síntomas onerosos, los medicamentos, la fragilidad y la autopercepción negativa (posiblemente relacionada con la presencia de catéteres y fístulas) contribuyen a la falta de coraje.

El trasplante de riñón revierte rápidamente las irregularidades neurohormonales y mejora el impulso, lo que provoca mejoras en la salud. No se ha estudiado lo suficiente si los regímenes de diálisis más intensivos mejoran las anomalías hormonales y la disfunción sexual asociadas con la enfermedad renal terminal. Sin embargo, existe cierta idea de que una diálisis más intensa puede mejorar los niveles de prolactina y restablecer las menstruaciones normales, mejorando así la probabilidad de concepción. En ese sentido, la anticoncepción sigue siendo importante en las mujeres en edad fértil que se someten a diálisis concentrada.

El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es una entidad clínico-radiológica caracterizada por cefalea, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, alteraciones visuales y edema subcortical vasogénico reversible en la resonancia magnética, predominantemente en la sustancia blanca posterior. El objetivo del presente estudio es caracterizar las características clínicas, los hallazgos de neuroimagen, los factores desencadenantes y la evolución del PRES en pacientes con insuficiencia renal. Métodos: Realizamos un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes con insuficiencia renal que fueron diagnosticados con PRES en nuestro departamento de nefrología entre enero de 2016 y junio de 2019. Resultados: Se incorporó un total de 10 pacientes para el último examen. La edad media al inicio del PRES fue de 29,5 ± 8,16 años. Ocho pacientes eran mujeres. Cinco pacientes (la mitad) tenían un historial lleno de hipertensión persistente. La insuficiencia renal fue constante en 9 (90%) casos y secundaria a lupus fundamental en 5 casos, MCD en 2 casos, diabetes en un caso y etiología oscura en 2 casos. El dolor de cabeza intenso y grave y el vómito fueron los efectos secundarios introductorios más conocidos, como se encontró en todos los casos, seguidos de convulsiones en 8 casos, visión borrosa en 7 pacientes y alteración de la conciencia en 6 casos. Nueve pacientes (90%) tenían hipertensión no controlada. Cinco pacientes tenían infección en el momento de las escenas de PRES. Tres pacientes tenían enfermedad del tracto urinario, 1 tenía neumonía y a un paciente se le diagnosticó recientemente tuberculosis aspirativa. Tres pacientes recibieron dosis de ciclofosfamida con glucocorticoides. Los antihipertensivos y antiepilépticos fueron la base del tratamiento junto con el cuidado intensivo. Durante el período de observación, 5 pacientes se recuperaron completamente, 2 pacientes desarrollaron recurrencia de PRES y 3 pacientes fallecieron. Conclusiones: Dada la gran expectativa de PRES en pacientes con tratamiento estable temprano, es esencial un reconocimiento rápido para iniciar un tratamiento adecuado y prevenir déficits neurológicos duraderos. La encefalopatía reversible de la espalda (PRES) es una afección clínico-radiológica caracterizada por migraña, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, empeoramiento de la visión y edema subcortical vasogénico reversible. La hipertensión y la insuficiencia renal son factores de riesgo importantes para el desarrollo de la PRES. Sin embargo, los factores de riesgo y el resultado de la PRES no se han centrado en los pacientes en hemodiálisis de apoyo (MHD). El objetivo de este estudio es describir los factores que favorecen el desarrollo de la PRES en pacientes en MHD. Realizamos un estudio de revisión en pacientes con MHD a los que se les diagnosticó PRES entre el 1 de agosto de 2013 y el 31 de julio de 2015. Se excluyó a aquellos con antecedentes marcados por accidentes cerebrovasculares/accidentes cerebrovasculares y epilepsia. Investigamos los detalles clínicos, la evolución y el centro de investigación.Información. Se registraron datos de seguimiento de un año en relación con la repetición de PRES y la mortalidad. Se incluyó a un total de 18 pacientes para el estudio final. De estos, 13 (72%) pacientes eran hombres. La mayoría de estos pacientes eran jóvenes y la edad media era de 21,1 años (6-50 años). La mayoría de los episodios de PRES se produjeron poco después del inicio de la MHD con una duración media de 2 meses después del inicio de la MHD (1 mes-3 años). Cada uno de los 18 pacientes tenía hipertensión arterial. Ocho (45%) pacientes tenían enfermedad en el momento de los episodios de PRES. Cuatro pacientes tenían infección del sistema circulatorio relacionada con el catéter, uno tenía neumonía y a tres pacientes se les había diagnosticado recientemente tuberculosis aspirativa. Cuatro (22%) pacientes desarrollaron repetición de PRES y este número de episodios se produjo dentro de los 2 meses del evento de lista. Siete (39%) pacientes se sometieron a un trasplante renal y todos tuvieron ocultación de triple resistencia y tuvieron hipertensión no controlada en el período perioperatorio. Sin embargo, ninguno de estos pacientes desarrolló PRES después del trasplante. Este grupo de pacientes ha mantenido un trabajo de coordinación estable durante el desarrollo. Todos los episodios de PRES fueron de tipo convulsivo tónico-clónico generalizado y 6 de ellos se presentaron como estado epiléptico. Ninguno de ellos tuvo consecuencias neurológicas ni mortalidad al cabo de un año. El PRES no es raro en pacientes en MHD. La hipertensión y la enfermedad no controladas son factores predisponentes normales. El trasplante renal es seguro y no se ve afectado negativamente por episodios previos de PRES en MHD.

La encefalopatía reversible de la espalda (PRES) es un trastorno clínico-radiológico caracterizado por dolor de cabeza, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, efectos visuales perturbadores y edema subcortical vasogénico reversible en el estudio de resonancia magnética, principalmente en la sustancia blanca de la espalda. El objetivo de este estudio es describir los aspectos clínicos, los hallazgos de neuroimagen, los factores desencadenantes y el resultado de la PRES en pacientes con insuficiencia renal. Técnicas: Realizamos un estudio de revisión que incluyó a todos los pacientes con insuficiencia renal diagnosticados con PRES en nuestro departamento de nefrología entre enero de 2016 y junio de 2019. Resultados: Se incluyó a un total de 10 pacientes para el estudio final. La edad media al inicio de la PRES fue de 29,58,16 años. Ocho pacientes eran mujeres. Cinco pacientes (la mitad) tenían antecedentes de hipertensión persistente. La insuficiencia renal estaba presente en 9 (90%) casos y era secundaria a lupus eritematoso sistémico en 5 casos, enfermedad de masa corporal en 2 casos, diabetes en un caso y etiología desconocida en 2 casos. El dolor de cabeza intenso y las náuseas fueron las manifestaciones iniciales más reconocidas, como se encontró en todos los casos, seguidas de convulsiones en 8 casos, visión borrosa en 7 pacientes y alteración de la conciencia en 6 casos. Nueve pacientes (90%) tenían hipertensión no controlada. Cinco pacientes tenían enfermedad en el momento de los episodios de PRES. Tres pacientes tenían enfermedad del tracto urinario, 1 tenía neumonía y a un paciente se le había diagnosticado recientemente tuberculosis aspirativa. Tres pacientes recibieron dosis de ciclofosfamida con glucocorticoides. Los antihipertensivos y antiepilépticos fueron la base del tratamiento junto con una fuerte atención. Durante el período de estudio, 5 pacientes se recuperaron por completo, 2 pacientes desarrollaron una repetición del PRES y 3 pacientes fallecieron. Conclusiones: Dada la gran expectativa del PRES en pacientes con tratamiento estable temprano, el reconocimiento rápido es vital para encontrar un manejo adecuado y prevenir déficits neurológicos duraderos.

La enfermedad renal poliquística con una frecuencia de aproximadamente 1:1000, la PQRAD autosómica predominante es la enfermedad renal congénita más conocida. En el 15% de los pacientes, se han identificado cambios en la calidad de PKD2. PKD2 codifica policistina-2, una proteína de capa esencial que actúa como un canal catiónico no específico. Sin embargo, hasta ahora, el mecanismo oculto del desarrollo del acné en los pacientes es desconocido. Un intercambio de 11 aminoácidos en el canal de policistina-2 con el de la proteína asociada policistina-2L1 da como resultado la sustitución específica del área del poro, de modo que la proteína anormal todavía se encuentra en los cilios esenciales y el retículo endoplasmático. La proteína policistina-2poreL1 resultante provoca expansiones de los conductos de recolección, disposición del acné y cilios alargados en el bulto homocigoto en ratones. Además, en las pruebas de imágenes de calcio de estos ratones, se pudieron detectar mayores niveles de calcio intracelular después de la estimulación con vasopresina. Las pruebas electrofisiológicas en ovocitos de Xenopus mostraron flujos de calcio expandidos en ovocitos infundidos con ARNc para policistina-2poreL1 en comparación con ARNc para policistina-2 de tipo salvaje. La homología in silico reveló un canal de selectividad más amplio en nuestra proteína anormal en comparación con la proteína de tipo salvaje, lo que respalda la mayor conductancia de calcio en la anormal. A partir de esto, se tiende a razonar que un intercambio de poros provoca un desequilibrio intracelular de los niveles de calcio y el consiguiente desarrollo de granos en ratones, lo que enfatiza la importancia del área de los poros para mantener los cálculos renales equilibrados.

La enfermedad renal poliquística autosómica predominante (ERPAD) (ver glosario) es esencial para una variedad de infecciones quísticas adquiridas que también incluyen la enfermedad hepática poliquística autosómica predominante (ERPAD), la enfermedad renal poliquística latente autosómica (ERPAD) y un grupo cada vez mayor de ciliopatías sindrómicas adquiridas pasivamente. La ERPAD es la afección monogénica más conocida que puede provocar insuficiencia renal con una frecuencia de 1 de cada 600 a 800 nacidos vivos y afecta a 600 000 personas en los EE. UU. Por lo general, la ERPAD se manifiesta durante la vida adulta y se caracteriza por una amplia amplificación quística de ambos riñones.

Las dos cualidades causales de la PQRAD, PKD1 situada en el cromosoma 16p y PKD2 situada en el cromosoma 4q21, fueron aisladas mediante clonación posicional y sus elementos proteicos separados, policistina-1 PC1 y policistina-2 PC2 o TRPP2, fueron ampliamente examinados.

PC1 y PC2 son proteínas de membrana básicas, la PC1 tiene características primarias y utilitarias que recuerdan la función del receptor, mientras que la PC2 es un canal catiónico penetrable por Ca2+ que pertenece a la familia de canales táctiles TRP de potencial receptor transitorio. Se cree que juntas, la PC1 y la PC2 funcionan como un complejo receptor-canal poroso por Ca2+.

La formación de las úlceras en la PQRAD requiere una transformación de la línea germinal en PKD1 o PKD2. Aunque cada célula del cuerpo transmite esta transformación de la línea germinal, el desarrollo de los granos es fundamental y surge solo de una minoría de los túbulos renales y conductos biliares hepáticos. Este misterio evidente se ha aclarado mediante el desarrollo de cambios físicos de segundo impacto en la réplica normal restante de la calidad afectada, lo que provoca una pérdida latente de la función en un subconjunto de células epiteliales de los túbulos que en realidad conducen a los granos en los tejidos adultos. Si bien las transformaciones significativas de segundo impacto son un componente generalmente reconocido de la PQRAD humana, se ha demostrado que otros factores afectan el grado de desarrollo de las úlceras. Los estudios en ratones y humanos han demostrado que estos factores adicionales incluyen consecuencias no independientes de las células para las células que realmente comunican policistinas, el proceso formativo de la inactivación de PKD1 y efectos más leves de los cambios hipomórficos de PC1 en comparación con la pérdida total de la función. Se ha demostrado que la disminución de la medición de PC1 útil subyace a la articulación de los agregados de ADPLD y ARPKD en los que el grado de expansión y desarrollo del crecimiento de los túbulos está asociado de manera contraria con el grado de actividad de PC1. Estas investigaciones también sugieren que la sensibilidad a la dosis de PC1 varía entre los conductos biliares y los túbulos renales, y entre las distintas partes de la nefrona. El estudio adjunto se centra en la función normal de la medición de PC1 en el movimiento de los granos en ADPKD, ARPKD y ADPLD.

La PQRAD se caracteriza por la formación y el desarrollo de numerosas úlceras renales llenas de líquido que progresan durante un período prolongado con inflamación y fibrosis ordenadas. La posterior pérdida de nefronas funcionales conduce a una nefrona terminal en más de la mitad de las personas afectadas hacia el final de la edad adulta. Un síntoma extrarrenal importante de la PQRAD es la poliquistosis hepática, que no afecta a la función hepática, pero puede provocar síntomas asociados con efectos de masa cuando se produce un crecimiento hepático crítico.

Introducción: 

Una infección del tracto urinario (ITU) es una infección en cualquier parte del sistema urinario: riñones, uréteres, vejiga y uretra. La mayoría de las enfermedades afectan el tracto urinario inferior: la vejiga y la uretra. Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar una ITU que los hombres. Sin embargo, pueden ocurrir consecuencias graves si una ITU se propaga a los riñones y puede causar pielonefritis. Las infecciones del tracto urinario ocurren con frecuencia cuando los microorganismos ingresan al tracto urinario a través de la uretra y comienzan a reproducirse en la vejiga. Los microorganismos causantes más comunes de ITU son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabillis.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las enfermedades bacterianas más comunes y afectan a 150 millones de personas cada año en todo el mundo1. En 2007, solo en los Estados Unidos, se estima que hubo 10,5 millones de visitas al consultorio por síntomas de ITU (lo que representa el 0,9% de cada visita itinerante) y entre 2 y 3 millones de servicios de urgencia. En la actualidad, los costos culturales de estas infecciones, incluidos los costos de los servicios médicos y el tiempo perdido en el trabajo, ascienden a unos 3.500 millones de dólares estadounidenses cada año solo en los Estados Unidos. Las ITU son una causa importante de tristeza en los recién nacidos, los hombres y las mujeres mayores, en general. Las secuelas graves incluyen infecciones crónicas, pielonefritis con sepsis, daño renal en los niños pequeños, parto prematuro y complicaciones causadas por el uso sucesivo de antimicrobianos, como la resistencia a los antibióticos de nivel innegable y la colitis por Clostridium difficile.

Clínicamente, las ITU se clasifican como simples o confusas. Las ITU simples afectan normalmente a personas que son generalmente sanas y no tienen un tracto urinario primario o neurológico; estas enfermedades se dividen en ITU inferiores (cistitis) e ITU superiores (pielonefritis). Algunos factores de riesgo están asociados con la cistitis, incluyendo el sexo femenino, una ITU previa, el movimiento sexual, la infección vaginal, la diabetes, el sobrepeso y la predisposición genética. Las ITU confusas se caracterizan como ITU asociadas con factores que afectan el tracto urinario o la protección del huésped, incluyendo el bloqueo urinario, la obstrucción urinaria causada por una enfermedad neurológica, la inmunosupresión, la insuficiencia renal, el trasplante renal, el embarazo y la presencia de cuerpos extraños como cálculos, catéteres internos u otros dispositivos de filtración. En los Estados Unidos, el 70-80% de las ITU confusas se deben a catéteres internos10, lo que representa 1 millón de casos por año4. Las infecciones urinarias relacionadas con el uso de catéteres (ITUC) están asociadas con un aumento de la mortalidad y la depresión, y son la causa más común de infecciones del sistema circulatorio secundario. Los factores de riesgo para el desarrollo de una ITUC incluyen el retraso en el uso de catéteres, el sexo femenino, la edad avanzada y la diabetes.

Estrategias: Se recogieron al azar 3000 muestras de orina de pacientes en un hospital privado de Sudán durante el período 2016-2018. Las muestras recogidas se clasificaron en el laboratorio de microbiología mediante técnicas convencionales. La prueba de sensibilidad a los agentes antiinfecciosos se realizó mediante estrategias de Kirby Bauer. Se utilizaron los siguientes antibióticos para la sensibilidad de las muestras de orina: ampicilina, amakacina, cefazolina, cefuroxima, ceftrazona, cefepima, ciprofloxacina, colostina, gentamicina y meropeno.

Resultados: Se distinguieron de los aislados urinarios las entidades orgánicas acompañantes: Escherichia coli, Enterobacter arogenes, Citrobacter koseri, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabillis y Pseudomonas aeruginosa. La afectación de las entidades orgánicas acompañantes mostró protección frente a las antitoxinas más probadas.

Conclusión: La infección urinaria por parte de numerosas formas de vida que han mostrado resistencia a los agentes antiinfecciosos probados puede provocar una infección creciente que provoca una infección intermitente y puede provocar pielonefritis. Las infecciones urinarias repetidas necesitan más exámenes para evitar la pielonefritis.