Revista de nefrología y terapéutica

Lesión renal aguda: ¿Recuperan los pacientes su función renal después de una cirugía cardíaca?

Abstract

Bruno Côrte Santana, Raquel Almeida Gomes Aguiar, Wellington Luiz Lima, Tayse Tâmara da Paixão Duarte, Márcia Cristina da Silva Magro

El desarrollo de lesión renal aguda (LRA) después de una cirugía cardiovascular (CVS) ha sido bien reconocido en el pasado1 y se lo considera un factor que contribuye a la elevada mortalidad y los malos resultados de estos pacientes. La LRA después de una CVS importante tiene una etiología compleja y multifactorial. A pesar de los avances en su tratamiento, la LRA continúa contribuyendo a los malos resultados a corto y largo plazo de la CVS. La identificación de individuos de alto riesgo, el desarrollo de maniobras de protección y el uso de marcadores de lesión renal temprana son importantes en la detección temprana y el tratamiento adecuado de esta grave complicación.

La definición de IRA después de una cirugía de vellosidades coriónicas difiere en los estudios publicados; algunos la describen como un porcentaje de incremento de la creatinina basal, mientras que otros la denominan una duplicación de la creatinina preoperatoria. Como regla general, este síndrome se caracteriza por un deterioro de la función renal durante un período de horas o días después de la cirugía, con síntomas que incluyen oliguria (diuresis inferior a 400 ml/día, que suele provocar una sobrecarga de volumen), elevaciones paralelas del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina (Cr) y el desarrollo de graves trastornos electrolíticos y ácido-base.

Recientemente, la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) desarrolló una clasificación de estadificación de la IRA que incluye tres etapas basadas en la elevación de la creatinina sérica con respecto al valor inicial y la producción urinaria. La esperanza es que este sistema se adopte universalmente para permitir una comprensión futura de la incidencia, los resultados y la eficacia de las intervenciones terapéuticas para la IRA.

La IRA es un proceso complejo que implica la apoptosis y necrosis de las células tubulares lesionadas con reparación y proliferación simultáneas de las células tubulares supervivientes. Además de las maniobras generales diseñadas para optimizar el estado general del paciente, como la interrupción de los fármacos potencialmente perjudiciales al menos 48 horas antes de la cirugía (incluidos IECA, ARAII, AINE, metformina, diuréticos, cuando sea posible) y lograr la normovolemia, ha habido muchos intentos diferentes para prevenir la IRA después de la cirugía de VC. Los estudios observacionales que utilizaron bloqueadores de los canales de calcio como nifedipina, diltiazem y nicardipina mostraron efectos beneficiosos, pero su uso nunca calificó como estándares de atención aceptados. Un metaanálisis de estudios aleatorizados mostró efectos beneficiosos utilizando Fenoldopam, que parece reducir la necesidad de diálisis y la mortalidad en pacientes gravemente enfermos con o en riesgo de IRA. El manitol y la dopamina no lograron proteger contra la IRA durante el pinzamiento cruzado de la aorta torácica. Asimismo, se ha demostrado que la dopamina y la furosemida carecen de efectos renoprotectores durante la cirugía cardíaca. El uso del péptido natriurético auricular en la IRA tampoco ha demostrado efectos renoprotectores beneficiosos. Se ha descubierto que la dopamina en dosis bajas tiene resultados negativos. Sin embargo, a veces la dopamina puede ayudar a iniciar la diuresis cuando un diurético de asa solo es insuficiente. Aunque la terapia con IECA/ARA II debe evitarse en la mayoría de los casos, el uso de enalaprilato intravenoso36 ha mejorado el rendimiento renal en pacientes que se han sometido a una derivación de la arteria coronaria complicada por disfunción ventricular izquierda. La pentoxifilina intravenosa en pacientes de edad avanzada mostró un efecto profiláctico beneficioso sobre la función orgánica posoperatoria, pero se necesitan más estudios para evaluar su eficacia; además, este compuesto no está disponible en los Estados Unidos. El uso de contrapulsaciones automáticas intraaórticas con balón durante la derivación cardiopulmonar se ha asociado con una mejor función renal. La derivación de la arteria coronaria sin bomba puede estar asociada con una menor incidencia de IRA posoperatoria, pero no afectó a la necesidad de diálisis. En un ensayo piloto aleatorizado, simple ciego y controlado de 120 pacientes adultos sometidos a derivación cardiopulmonar, el preacondicionamiento isquémico remoto resultó en una reducción del riesgo absoluto de IRA del 27%.41