Diario de columna vertebral

Background: Fractures of the cervical spine are a frequent injury in the elderly with potentially devastating consequences. In most cases surgical therapy is required, in hyperextension fractures most often with anterior cervical fusion.

Methods: We report a case of an 88-year old patient with a fracture of C7 (AO-type B3) who underwent anterior cervical fusion with manubrium sterni osteotomy for application of the caudal screws.

Results: The insertion-angle of the caudal screws could be optimized; a dorsal instrumentation could be spared.

Conclusion: We want to describe a technique that potentially simplifies addressing the vertebral bodies of the cervicothoracic junction for anterior cervical fusion in patients with difficult anatomical conditions and allows a safe and stable insertion of the caudal screws.

Level of evidence: Level V (case report).

Objetivo: El desequilibrio sagital de las deformidades degenerativas graves en adultos requiere una corrección quirúrgica para mejorar el dolor, la movilidad y la calidad de vida. Nuestro objetivo fue lograr una columna vertebral armónica y equilibrada, tratando una serie de cifoescoliosis degenerativas en adultos mediante una técnica de osteotomía de sustracción no posterior. Se utilizó la fusión intercorporal extrema lateral (XLIF) y transforaminal (TLIF) para restaurar la lordosis lumbar y movilizar la curva coronal, mientras que la osteotomía de grado 2 (SPO) fue útil para disminuir aún más la cifosis.

Métodos: Se operaron 22 deformidades degenerativas toracolumbares y lumbares, caracterizadas por un desequilibrio sagital compensado (oculto) (SVA<50 mm), con o sin deformidad coronal, y distinguidas según la clasificación SRS-Schwab. Todos los pacientes fueron sometidos a cribado radiológico durante los períodos pre, postoperatorio y de seguimiento.

Resultados: La edad media fue de 65,3 años (50-74; M/F 1: 4). Dieciséis deformidades fueron tipo L y 6 tipo N. La pérdida de LL fue moderada (+) en 14 casos y marcada (++) en 8. Se realizaron 39 XLIF, 8 TLIF, 32 SPO. La tasa de complicaciones fue mínima. La inclinación pélvica, la lordosis lumbar, el eje vertical sagital y la cifosis torácica mejoraron (p<0,05), los valores postoperatorios fueron similares a los calculados preoperatoriamente en el 90% de los casos y el seguimiento clínico (media 20,5; rango 18-24), puntuado mediante EVA y ODI, fue satisfactorio en todos los casos, excepto en dos por dolor sacroilíaco.

Conclusión: El seguimiento actual no permite sacar conclusiones definitivas. Sin embargo, el abordaje quirúrgico descrito parece ser una opción viable para estas deformidades compensadas del adulto, evitando los riesgos y complicaciones de las osteotomías de sustracción pedicular más agresivas.

Diseño del estudio: Informe de un caso raro de espondilodiscitis debida a especies de Candida (C. tropicalis).

Objetivo: Informar nuestro caso de esta rara enfermedad (espondilodiscitis fúngica debida a Candida tropicalis) en una paciente inmunocompetente de 75 años que presentó dolor lumbar y revisión de la literatura.

Resumen de los antecedentes : La espondilodiscitis o discitis es una infección del espacio discal intervertebral y de las placas terminales adyacentes. Esta enfermedad representa el 2-7% de todos los casos de osteomielitis piógena y afecta a diferentes grupos de edad. Existe un amplio espectro de agentes causales: piógenos, granulomatosos o parasitarios. En la actualidad, la incidencia ha aumentado debido al aumento de la prevalencia de pacientes inmunodeprimidos y drogadictos intravenosos, y al aumento de las cirugías de columna. No obstante, el diagnóstico microbiológico de la espondilodiscitis infecciosa suele ser difícil de establecer y la enfermedad requiere un tratamiento antibiótico prolongado en combinación con una intervención quirúrgica que es la piedra angular del tratamiento. La espondilodiscitis por Candida suele afectar a pacientes inmunodeprimidos después de la diseminación hematógena.

Métodos : Paciente femenina de 75 años de edad, que desarrolló dolor lumbar, dolor irradiado intermitentemente a ambos miembros inferiores, no asociado con ningún déficit sensoriomotor. Las imágenes de la columna toracolumbosacra en el mismo día (radiografía, TC y RMN) mostraron alteración del disco intervertebral en Th11/12 y L1/L2. La paciente fue tratada quirúrgicamente bajo anestesia general y control fluoroscópico. Resultados: Tratamos exitosamente a esta paciente con espondilodiscitis debido a infección fúngica. Mediante desbridamiento quirúrgico, fusión y agentes farmacéuticos: anfotericina y/o fluconazol. La TC toracolumbosacra, 12 semanas después de la cirugía mostró disminución del edema de la vértebra, espacio discal y tejidos blandos preespinales, la paciente estaba asintomática.

Conclusión: La espondilodiscitis candidiásica es una infección fúngica poco frecuente que debe sospecharse en pacientes inmunodeprimidos y ancianos con enfermedades crónicas. Sin tratamiento, la enfermedad es progresiva y conduce a la destrucción vertebral y a la pérdida de la médula espinal y del sistema nervioso. Se debe preservar la estructura y la función de la columna vertebral y aliviar el dolor. Los agentes farmacéuticos establecidos son la anfotericina y/o el fluconazol durante un mínimo de 3 meses y se recomienda encarecidamente el desbridamiento quirúrgico del disco con fusión instrumentada.

Antecedentes y propósito: La lesión de la médula espinal puede ser una de las experiencias más fatales para las personas que la sufren, ya que no solo le otorga a la persona efectos devastadores de discapacidad, sino que también produce efectos significativos en los aspectos personales, sociales y económicos de la vida de una persona. El baloncesto en silla de ruedas es un deporte que requiere una capacidad o función respiratoria eficiente para mantenerse en el juego durante un período prolongado de tiempo. En la lesión de la médula espinal torácica superior, la función respiratoria se reduce y, debido a la fatiga, el paciente se vuelve disneico fácilmente incluso después de un pequeño entrenamiento.

Objetivo: Evaluar la efectividad del entrenador de músculos inspiratorios (respiración potente) y el ejercicio de respiración sobre el tiempo de sprint y la capacidad inspiratoria máxima o presión dentro de los pulmones.

Metodología: Se reclutaron muestras de 45 sujetos con atletas de baloncesto en silla de ruedas de nivel torácico superior (T1-T6) y se dividieron aleatoriamente en tres grupos: IMT, ejercicio de respiración y control. Las puntuaciones iniciales de PiMax y el tiempo de sprint se evaluaron utilizando un aparato de monómetro inspiratorio y una prueba de ida y vuelta de 20 m respectivamente. Se brindó un entrenamiento de seis semanas a ambos grupos experimentales y las puntuaciones posteriores a la intervención se midieron cada 2 semanas.

Resultados: Se observaron diferencias altamente significativas entre los grupos de IMT y de ejercicios respiratorios (p=0,005). Sin embargo, en la última semana de entrenamiento la mejora no fue tan significativa en el grupo de IMT. Se encontraron diferencias significativas dentro y entre los grupos.

Conclusión: Nuestros datos indican que el IMT y el ejercicio respiratorio tienen un efecto significativo sobre PiMax, sprint y disnea en jugadores recreativos de baloncesto en silla de ruedas mediante la evaluación a través de la escala de Borg de esfuerzo percibido.

Diseño del estudio: Informe de caso de subluxación rotatoria atlantoaxial no traumática tratada de forma conservadora.

Objetivo: Reportar nuestro caso con esta rara condición (subluxación rotatoria atlantoaxial no traumática-síndrome de Grisel) en una niña de 9 años que presentó tortícolis y dolor de cuello y revisión de la literatura.

Resumen de los antecedentes: La fijación rotatoria atlantoaxial o subluxación atlantoaxial no traumática, que suele ser secundaria a una infección o inflamación en la región de la cabeza y el cuello, es un subtipo poco frecuente de subluxación en la que se presenta una fijación patológica del atlas sobre el eje. Es más frecuente en pacientes pediátricos y se puede tratar de forma conservadora en la fase aguda. Por el contrario, los casos de subluxación rotatoria atlantoaxial no traumática crónica suelen tratarse con reducción quirúrgica, según los datos de la bibliografía. Aunque se han conseguido altas tasas de éxito con la reducción quirúrgica en casos crónicos, se produce una reducción significativa del movimiento del cuello debido a la fusión atlantoaxial.

Métodos: Una niña de 9 años desarrolló tortícolis de más de 10 semanas de evolución como resultado de una infección del tracto respiratorio superior. La tomografía computarizada mostró una subluxación rotatoria tipo 1 de la articulación atlantoaxial según la clasificación de Fielding y Hawkins. La paciente fue tratada mediante reducción manual según Jeszenszky (Cita transoral de Jeszenszky N° 22) bajo anestesia general y control fluoroscópico, y luego se le aplicó un chaleco con halo durante 6 semanas.

Resultados: Tratamos con éxito a esta paciente con subluxación rotatoria atlantoaxial crónica no traumática mediante reducción manual e inmovilización mediante la aplicación de una camisa con halo. La paciente mostró una recuperación total del movimiento del cuello y un ángulo atlantoaxial normal en el seguimiento clínico y radiológico después de 1 y 3 meses respectivamente.

Conclusión: La subluxación rotatoria atlantoaxial crónica no traumática es una afección poco frecuente que puede escapar fácilmente a la atención de los médicos, especialmente en niños. El tratamiento conservador con reducción completa bajo anestesia y posterior inmovilización mediante una camisa con halo durante al menos 6 semanas es una opción viable, como se presenta en este informe de caso. El tratamiento quirúrgico debe reservarse solo para casos en los que el tratamiento conservador no haya funcionado (recurrencia o subluxación irreducible).

Se describe el caso de una niña con una anomalía muy rara de la médula espinal. La paciente se presentó a los 9 meses de edad con una médula trífida en la región toracolumbar y una malformación extensa de la médula espinal dividida (SCM) desde T12 hasta L5. Tenía una SCM de tipo compuesto que incluía el tipo II en T12-L1 y una SCM de tipo I en los niveles L2, L3 y L4. La afección parecía ser algo así como tres cordones distintos en el nivel T12-L1 compuestos por un cordón delgado en el lado izquierdo que terminaba antes del nivel L2 en una pequeña banda fibrosa, y dos cordones gruesos en el medio y el lado derecho que se unían en el cono a nivel L5.

La paciente tenía una gran mancha pilosa en la espalda y piernas asimétricas sin ningún movimiento en el pie más pequeño. Se realizó la liberación de la médula espinal y la eliminación de la cresta ósea que causaba el escafoides con laminectomía de L2 a L5 y laminotomía de T12 y L1. Su estado neurológico no se modificó después de la cirugía y se mantuvo estable durante el seguimiento de 6 meses.

Antecedentes: El inmenso potencial de reorganización estructural y funcional del sistema nervioso central, es decir, la neuroplasticidad después de cualquier lesión, sirve como mecanismo clave para la recuperación de las funciones sensomotoras. Una de las formas de mejorar esta reorganización es mediante la técnica de la imaginería mental. La imaginería mental se ha estudiado en diversas afecciones neurológicas, como el accidente cerebrovascular y la lesión de la médula espinal (LME), y se ha visto que es bastante eficaz para lograr ganancias funcionales. Pero la investigación y la literatura disponibles, particularmente en LME, son bastante diversas y no concluyentes. Por lo tanto, esta revisión se realizó con el objetivo de comprender el concepto de la imaginería mental y su potencial terapéutico en la lesión de la médula espinal.

Método: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, utilizando las directrices PRISMA 2009, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Después de la selección inicial, finalmente se seleccionaron 25 artículos para la revisión. Estos fueron revisados ??de forma independiente por dos revisores. Los artículos seleccionados incluyeron diseños mixtos (revisiones, estudios experimentales y estudios observacionales) y fueron publicados entre 1990 y septiembre de 2014.

Resultados: La revisión reveló que las técnicas comunes utilizadas para estudiar las imágenes mentales fueron la cronometría mental, la rotación mental y los cuestionarios. Además de estos, se evaluó la intensidad de las imágenes percibidas durante la simulación del movimiento utilizando el Cuestionario de imágenes de movimiento (MIQ), el MIQ-R (revisado), el Cuestionario de imágenes visuales y kinestésicas (KVIQ), el Cuestionario de intensidad de las imágenes motoras (VMIQ), la prueba de detección de imágenes motoras dependientes del tiempo (TDMI), etc. Se discutieron dos tipos de perspectivas de imágenes: externa (una perspectiva que implica principalmente una representación visual de la tarea motora, es decir, en tercera persona); e interna (implica una representación kinestésica y visual desde dentro, es decir, en primera persona de los movimientos simulados).

Conclusión: Los beneficios terapéuticos de la imaginería mental fueron variados, y se le dio más importancia a la recuperación motora que al dolor y otras áreas sensoriales. Sin embargo, todavía quedaban algunas preguntas sobre los mejores métodos de práctica de la imaginería mental y los detalles de las técnicas utilizadas con los protocolos adecuados.

Objective: Tarlov cysts are cerebrospinal fluid dilatations of the nerve root sheath at the dorsal root ganglion level. We report the incidental finding of a Tarlov cyst during a fluoroscopy-guided caudal epidural injection in a patient with acute lumbar radicular pain due to disc herniation.

Case report: A 76-year-old male was scheduled for an epidural steroid injection (ESI) for acute L5 radicular pain caused by a paracentral disc nucleous pulposus herniation. The ESI was administered via a caudal route because the patient had back surgery at the L3-L4 for Mal de Pott tuberculoses when he was 23-years old. The epidurogram revealed a fusiform image at the sacral level and the procedure was stopped. Afterwards, an MRI showed a sacral cyst of 50 × 18 mm and a left paracentral disc herniation at L4-L5 with L5 root compression.

Conclusion: The use of fluoroscopy with epidurogram during a caudal ESI allowed us to confirm epidural needle placement and to observe the cephalic flow of contrast medium into the level and side to treat. Without fluoroscopy, we would not have found this asymptomatic Tarlov cyst.

Degenerative spondylolisthesis of the cervical spine is relative rare. We present a relative rare case of severe degenerative cervical spondylolisthesis with posterior corrective fusion. A 70-year-old female complained of neck pain and gait disturbance with cervical spondylotic myelopathy. Plain radiographs showed 8.3 mm anterolisthesis of C3/ C4, which gradually progressed during four years. The slip was not reduced by flexion and extension position. After releasing C3/C4 facet joint and yellow ligament, posterior reduction with instrumentation were performed and resulted in successful cervical correction and fusion.

It is quite rare for foreign bodies retained after surgery to display tumour-like clinical and radiological findings. A 60 year-old female patient presented to the clinic with low-back and left hip pain. She had undergone lumbar disc surgery 31 years ago. She had pain in her low-back and left hip for 3 months. The patient’s CT and MRI showed a well-defined mass lesion at left posterior S2-S3, measuring 3.5 to 4 cm, with circumferential scattered contrast enhancement, which extended to the canal and caused bone erosion. Only when the mass was completely resected with its circumference, it was found out that it was the gauze retained after the surgical procedure. Our case is the oldest one in the neurosurgery and spinal surgery literature, which showed clinical findings 31 years after the lumbar disc surgery.

Objective: To evaluate the progression of Ossification of Ligamentum Flavum (OLF) in the thoracic spine based on cross-sectional Computed Tomography (CT) comparisons.

Method: OLF in spinal segments that did not require surgery because there were no cord compression of 17 patients who underwent laminectomies for treating symptomatic OLF were retrospectively reviewed (mean follow-up 6.3 years). Initial (preoperative or postoperative but before discharge) and final follow-up canal area unoccupied ratio (CAUR) of no-operated OLF were compared to evaluate the progression of OLF. Factors influencing OLF progression were also analyzed. Two-year follow-up and final follow-up results were assessed to evaluate the influence of OLF progression on long-term outcomes.

Result: Sixty OLF levels were compared between initial and final follow-up CT. The final follow up CAUR was significant lower than the initial in all OLF levels. Repeated measurement was used to reduce the effect of measurement error, and progression of OLF affected approximately 60% of patients and 33% of OLF segments, with annual growth rate in OLF area of 1.61%. CT mature/immature classification was an independent risk factor for the development of OLF. No patient exhibited neurological deterioration due to OLF progression.

Conclusion: Thoracic OLF that are not operated on still progress, and OLF classified as immature ossification on CT develop more significantly. Additionally, progression of OLF is not associated with neurologic regression in 5- 9 years follow-up, thus preventive laminectomy is unnecessary for OLF segments that do not compress the spinal cord.

Purpose: To review our experience with surgical management of basilar invagination causing foramen magnum compression, focusing on selection of the surgical approach.

Methods: Twelve consecutive patients underwent posterior foramen magnum decompression with occipitocervical fixation and fusion for treatment of basilar invagination causing brain stem compression and instability. Gentle traction and reduction during positioning of the patients also were performed. Ventral decompression (odontoid resection) was performed in none of the patients. Pre- and postoperative neurologic status was graded according to JOA and Nurick scales.

Results: All patients had anterior spinal cord compression due to cranial settling of the cervical spinal column as well as instability at the craniocervical junction. The average follow-up period was 31 months (range, 24–42 months). All patients’ JOA and Nurick scores improved after surgery, but postoperative neurologic improvement and odontoid reduction were better in patients with atlas assimilation compared with patients with other pathologies.

Conclusion: Odontoid reduction using an occipitocervical fixation system and decompression of the foramen magnum through a single-stage posterior approach is an effective treatment for basilar invagination, particularly in patients with atlas assimilation. Since odontoid reduction and foramen magnum decompression can be achieved through a single-stage posterior approach in most patients, odontoid resection should remain as a secondary procedure when these decompression efforts are insufficient.

Purpose: To review our experience with surgical management of basilar invagination causing foramen magnum compression, focusing on selection of the surgical approach.

Methods: Twelve consecutive patients underwent posterior foramen magnum decompression with occipitocervical fixation and fusion for treatment of basilar invagination causing brain stem compression and instability. Gentle traction and reduction during positioning of the patients also were performed. Ventral decompression (odontoid resection) was performed in none of the patients. Pre- and postoperative neurologic status was graded according to JOA and Nurick scales.

Results: All patients had anterior spinal cord compression due to cranial settling of the cervical spinal column as well as instability at the craniocervical junction. The average follow-up period was 31 months (range, 24–42 months). All patients’ JOA and Nurick scores improved after surgery, but postoperative neurologic improvement and odontoid reduction were better in patients with atlas assimilation compared with patients with other pathologies.

Conclusion: Odontoid reduction using an occipitocervical fixation system and decompression of the foramen magnum through a single-stage posterior approach is an effective treatment for basilar invagination, particularly in patients with atlas assimilation. Since odontoid reduction and foramen magnum decompression can be achieved through a single-stage posterior approach in most patients, odontoid resection should remain as a secondary procedure when these decompression efforts are insufficient.

To date the posterolateral approach represents the best strategy for the surgery of the intradural ventro-lateral lesions of the cranio-vertebral junction (CVJ). Over the years, several authors have proposed different variations of this technique, but the principle on which all are based is the ability to access to the ventral region of the brainstem and high cervical cord with minimum retraction and maximum control of the neuro-vascular structures. However, comorbidity related to the surgical procedure is still very high. Posterolateral approach is actually considered the best technique to approach the intradural ventrolateral lesions located at the CVJ. Because the peculiarity of the CVJ, surgeons must know very well the anatomy of this region. Due to the high comorbidity of this approach a very precise surgical planning based on the characteristics of the lesion is required to correctly treat this particular anatomical region to manage correctly the pathology and to prevent any complications.