Revista de nefrología y terapéutica

Terapia de reemplazo renal en la UCI: es hora de poner fin a la controversia - H Sudarshan Ballal - Hospitales de Manipal

Abstract

H. Sudarshan Ballal

La lesión renal aguda (LRA) se define como una disminución repentina y sostenida de la tasa de filtración glomerular (TFG), generalmente asociada con uremia y una disminución de la producción de orina. Se estima que la mortalidad de los pacientes con LRA en un entorno de UCI que necesitan TRR es del 50% al 70%. Desde la introducción de la hemodiálisis por Kolff a principios de la década de 1940, la terapia de reemplazo renal intermitente (TRRI) se ofreció como un puente hasta la recuperación de la función renal. En la década de 1980, Kramer y colegas introdujeron la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) como una alternativa. Desde entonces, pocos temas en nefrología han sido objeto de tantos ensayos controlados aleatorios (ECA), metanálisis y revisiones. Las ventajas teóricas de la TRRC mencionadas incluyen una mayor dosis de diálisis promediada en el tiempo, menor inestabilidad hemodinámica y eliminación de solutos de alto peso molecular como las citocinas inflamatorias. Desde sus inicios, se plantearon preguntas sobre cuál de las dos, la TRRC y la TRRI, se relacionaba con mejores resultados. La percepción general fue que el enfoque continuo, debido a su naturaleza lenta y prolongada, daría como resultado mejores resultados. Al menos siete ECA publicados y tres metanálisis no pudieron demostrar una diferencia en el resultado entre ambos enfoques, con un riesgo relativo informado de 0,99. El metanálisis Cochrane de 15 estudios (1550 pacientes) mostró que la TRRC no difirió de la TRRI con respecto a la mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad en la UCI y el número de pacientes supervivientes que no requirieron TRR, inestabilidad hemodinámica o hipotensión que necesitaron una escalada de la terapia presora. Los pacientes en TRRC probablemente tuvieron una presión arterial media (PAM) significativamente más alta y un mayor riesgo de coagulación de los filtros de diálisis. La aplicación de TRRC para combatir la sobrecarga grave de líquidos es muy popular a pesar de la evidencia. La TRRC también se ha propuesto como la opción preferida para la insuficiencia renal y hepática aguda combinadas y la lesión cerebral aguda debido a la prevención del edema cerebral. Los argumentos a favor de la TRRI son consideraciones prácticas como la facilidad de uso, la limitación de los gastos, la restricción de las complicaciones hemorrágicas; y la eliminación de pequeños solutos en condiciones agudas que amenazan la vida. En resumen, la CRRT y la IRRT son estrategias de diálisis equivalentes. Ambas estrategias terapéuticas no deben considerarse como competidoras, sino más bien como alternativas, y su uso depende de la experiencia de la unidad y de las necesidades metabólicas o de equilibrio de líquidos del paciente.