Revista de trauma y tratamiento

La insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas es una afección inflamatoria intensa asociada con la resistencia tisular a los esteroides. Aunque tradicionalmente se creía que era poco común, se reconoce cada vez más en pacientes con estrés severo con estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos. Durante la última década, el espectro de CIRCI en trauma se ha definido mejor. Los pacientes con traumatismos con lesión del sistema nervioso central (cerebro o médula espinal), quemaduras o traumatismo multisistémico cerrado tienen un riesgo particular. El diagnóstico se establece mejor utilizando un nivel aleatorio de cortisol combinado con una prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Un nivel bajo de cortisol y/o una respuesta baja a la prueba de estimulación con ACTH en el contexto de un shock refractario permite el diagnóstico. La terapia con hidrocortisona en dosis de estrés es esencial y mejora el resultado. Se debe sospechar CIRCI en cualquier víctima de traumatismo de edad avanzada con una estadía prolongada en la UCI que presente shock. Los medicamentos que se sabe que inhiben la síntesis de cortisol (como el etomidato) probablemente se eviten mejor en este subconjunto de traumatismos. CIRCI en traumatismos tiene una distribución bimodal. El primer pico se produce de forma temprana (dentro de las 48 horas) después de la lesión y se asocia con el shock y la respuesta inflamatoria que lo acompaña. El segundo pico se produce una semana o más después de la hospitalización y suele estar asociado con la sepsis. Las citocinas inflamatorias (en particular la IL-6) están elevadas durante ambos picos, pero su papel exacto en el establecimiento del diagnóstico sigue sin estar claro. Los médicos siguen buscando el estado eucorticoide que logre un equilibrio entre la inflamación iniciada por la lesión y la respuesta antiinflamatoria basada en la producción endógena de esteroides. La administración de esteroides exógenos para lograr este equilibrio es un enfoque que parece prometedor.

Antecedentes: Los síntomas cardinales del trastorno de estrés postraumático, que se manifiestan como intrusiones, estrategias de evitación e hipervigilancia, rara vez son resaltados por los pacientes psicotraumatizados cuando buscan atención. Además, las características clínicas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) cambian con el tiempo y varían entre pacientes; por lo tanto, una descripción clásica del TEPT que pueda aplicarse a todos los pacientes es más la excepción que la regla.
Hallazgos clínicos: Muchas comorbilidades afectan tanto la presentación clínica como el desarrollo del TEPT. La demanda de atención generalmente se expresa a través de comorbilidades adictivas y somáticas en sujetos psicotraumatizados: las lesiones corporales físicas son socialmente más aceptables que las lesiones psicológicas. De hecho, la naturaleza multifacética del TEPT a menudo puede confundir a los médicos porque tienden a centrarse en las quejas somáticas. También pueden estar presentes comorbilidades psicológicas, como trastornos depresivos y de ansiedad, trastornos disociativos, uso de sustancias psicoactivas y comportamiento suicida.
Resultados de la literatura: El TEPT se ve favorecido por una vulnerabilidad poligénica y una preponderancia de la susceptibilidad a la neuromodulación implica diversos endofenotipos, que explican las diferentes dimensiones clínicas que se encuentran. Pero ningún estudio neurobiológico ha revelado un marcador biológico que aparentemente e inevitablemente destine a un sujeto a estructurar un TEPT en reacción a un estrés. En cambio, el estudio psicopatológico descubre a posteriori que un sujeto determinado ha construido necesariamente un síndrome de repetición traumática según la concordancia de datos significativos relacionados con su historia.
Conclusión: Aunque los únicos medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento del TEPT son la sertralina y la paroxetina, numerosos estudios han evaluado el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y antipsicóticos atípicos. La psicoterapia requerirá, pues, el compromiso activo del sujeto que, lejos de liberarse de la escena traumática, producirá sentido rompiendo con una posición puramente pasiva adoptada en el corazón de la tragedia. Si el trauma es en esencia un sinsentido, la reconstrucción psicoterapéutica promoverá esta búsqueda de un sentido que permita al sujeto seguir produciendo en lugar de retornar de nuevo a la muerte real.

La lesión cerrada de la aorta abdominal es una afección extremadamente rara y mortal. El hemotórax con sangrado de un órgano extratorácico también es una afección extremadamente rara. Los estudios han informado de aneurisma aórtico abdominal y traumatismo renal, pero no de hemotórax después de una lesión cerrada de la aorta abdominal.

Las LESIONES cerebrales traumáticas son un problema importante en la atención médica estadounidense, que requiere una enorme cantidad de recursos. Los neurocirujanos son una parte integral de la atención de las lesiones en la cabeza junto con el cirujano traumatólogo, en particular en aquellos casos que involucran traumatismos multisistémicos. Los neurocirujanos altamente capacitados y dedicados al cuidado de una amplia gama de afecciones neurológicas, incluidos los traumatismos, son escasos. Además, al igual que sus colegas cirujanos generales, se ven sobrecargados no solo por el exceso de lesiones en la cabeza, sino también por los desincentivos sociales, financieros y legales percibidos asociados con su atención. Es por eso que, juntos, debemos encontrar una manera de compartir y reducir la carga de la atención de las lesiones en la cabeza para ambos tipos de profesionales y mantener a ambos comprometidos con este servicio vitalmente necesario para la sociedad.

Es con ese fin que se ofrece este ensayo, ciertamente provocador y “irónico”. Su propósito no es señalar a los neurocirujanos para castigarlos, sino más bien estimular un debate entusiasta, pero colegial, honesto y productivo sobre cuestiones fundamentales. Es crucial que estas cuestiones se resuelvan rápidamente para poder avanzar y brindar el tan necesario acceso a una atención de calidad brindada por profesionales bien capacitados y comprometidos que se enorgullecen y se sienten satisfechos de su trabajo.