Revista de enfermería y cuidados

Errores de medicación: órdenes de medicación con abreviaturas que pueden dar lugar a errores

Abstract

Hana Morrissey y Patrick Ball

Introducción: Las abreviaturas ambiguas son una de las causas más comunes y evitables de errores de medicación. Los médicos utilizan muchas abreviaturas para ahorrar tiempo, pero pueden ser propensas a interpretaciones erróneas. Objetivo: El objetivo de esta evaluación de revisión de la práctica es identificar las seis abreviaturas más propensas a errores en un hospital local y comparar esos resultados con una revisión anterior realizada en el mismo centro para detectar cualquier mejora en la práctica. Método: Se seleccionaron al azar copias de los registros de medicación de pacientes hospitalizados de cada sala durante un período de una semana. Se incluyó en la auditoría un tamaño de muestra de 100 registros de pacientes. Solo se incluyeron en la revisión los pedidos regulares de todos los registros de medicación actuales (excluidos los pedidos interrumpidos). La herramienta de auditoría utilizada se basa en el indicador 3.3, "Porcentaje de pedidos de medicación que incluyen abreviaturas propensas a errores" publicado por el Grupo Asesor Terapéutico de Nueva Gales del Sur, Australia. Resultados: Se detectaron 47 abreviaturas propensas a errores, lo que equivale a una incidencia general del 6% (n=784 órdenes de medicación), que es superior a los resultados de las auditorías de 2008 (5,1%) y 2012 (5,3%). Las abreviaturas más propensas a errores fueron "mcg o ug" (57,4%), "od u OD" (23,4%) y "U o IU" (19,1%). No hubo "ceros iniciales", "ceros finales" ni abreviaturas "qd o QD" en la muestra auditada. Conclusión: La auditoría sugiere que las posibles razones del aumento en el uso de abreviaturas no aprobadas pueden incluir: 1) los médicos subalternos no recibieron instrucciones de utilizar las directrices del Grupo Asesor Terapéutico de Nueva Gales del Sur, Australia, o 2) algunos miembros del personal médico tienen el hábito de utilizar distintas abreviaturas debido a su experiencia laboral previa y a los estándares de práctica. Si estos médicos nunca hubieran recibido retroalimentación oportuna y directa sobre sus prácticas de prescripción, es posible que no se dieran cuenta de que están utilizando abreviaturas propensas a errores.