Revista de enfermería y cuidados

Mapeo del sistema de medicación: debilidades y gestión de riesgos

Abstract

Cris Renata Grou Volpe*, Diana Lucia Moura Pinho, Marina Morato Stival Lima, Walterlânia Silva Santos, Tania Cristina Santa Barbara Rehen y Silvana S Funghetto

Sistemas seguros para prevenir errores de medicación son esenciales. Nuestro objetivo fue describir y mapear el sistema de medicación de un gran hospital de Brasilia, DF, Brasil y proponer estrategias de gestión de riesgos para sus principales debilidades. Para este estudio transversal, exploratorio y descriptivo, los datos fueron recolectados con el apoyo de dos enfermeras capacitadas por la investigadora. Las observaciones directas y entrevistas semiestructuradas de los profesionales involucrados en el sistema de medicación abarcaron los procesos: prescripción, dispensación, preparación y administración de medicamentos. El período de recolección de datos fue del 8 al 22 de mayo de 2012. Participaron del estudio ocho técnicos de enfermería de este sitio de estudio, responsables de la preparación y administración de medicamentos. Identificamos 34 actividades, realizadas por diferentes profesionales, que muestran la complejidad y mayor posibilidad de error. Las debilidades identificadas incluyen interrupciones, desplazamientos, problemas ambientales, recursos humanos, falta de identificación de pacientes, infraestructura, problemas técnicos durante la preparación y administración, así como deficiencias en el cumplimiento de las normas y protocolos de seguridad. Se concluyó que cuanto más informatizado está el proceso, menos debilidades se presentan. Por lo tanto, es necesaria la implementación de estrategias de gestión de riesgos y el uso de tecnologías para detectar y reducir los riesgos para asegurar la calidad de los procesos ejecutados.