Revista de sangre y linfa

Una auditoría sobre el manejo de la crisis hemolítica aguda por deficiencia de G6PD

Abstract

Alaa Mohammed Abd El-Aty, Safiea Abd El-Fattah El-Deeb y Mostafa Mohamed Embaby

Introducción: La anemia hemolítica es una causa común de anemia en nuestro país. Puede ser resultado de un defecto celular que cambia la forma de los glóbulos rojos de bicóncavos a esféricos como en la esferocitosis o elípticos como en la eliptocitosis. Puede ser resultado de una deficiencia enzimática de los glóbulos rojos como en los casos de deficiencia de piruvato quinasa o deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (deficiencia de G6PD). Otras causas de anemia hemolítica incluyen hemoglobinopatía, anticuerpos autoinmunes contra los glóbulos rojos, hiperesplenismo y otros.
La deficiencia de G6PD es la enfermedad más importante de la vía de la hexosa monofosfato y es responsable de dos síndromes clínicos: una anemia hemolítica episódica inducida por infecciones, ciertos medicamentos o habas y una anemia hemolítica crónica espontánea no esferocítica.
La deficiencia de G6PD es un trastorno hereditario causado por un defecto genético en la enzima G6PD de los glóbulos rojos, que genera NADPH y protege a los glóbulos rojos de las lesiones oxidativas. La deficiencia de G6PD es el trastorno enzimático más común de los glóbulos rojos. Aunque la G6PD es una enzima fundamental en el metabolismo redox de todas las células aeróbicas, su papel en los glóbulos rojos es más crítico porque es la única fuente de NADPH que, directamente y a través del GSH, defiende a estas células contra el estrés oxidativo. La deficiencia de G6PD es un ejemplo de anemia hemolítica debido a la interacción entre una causa intracorpuscular y una causa extracorpuscular, porque en la mayoría de los casos la hemólisis es desencadenada por un agente exógeno. La gravedad de la anemia hemolítica varía entre las personas con deficiencia de G6PD. La educación de los pacientes y sus padres sobre los medicamentos y alimentos seguros e inseguros es crucial para prevenir futuros episodios de hemólisis. En muchos casos, todos los miembros de la familia del paciente deben evitar estos alimentos precipitantes. La deficiencia de G6PD es un trastorno ligado al sexo. Como resultado, los hombres que heredan una mutación de G6PD son hemicigotos para el defecto, todos sus glóbulos rojos están afectados. Las mujeres que heredan una mutación de G6PD heterocigota por lo general no tienen anemia hemolítica grave, ya que la mitad de sus glóbulos rojos expresan el alelo anormal. La mayoría de las mujeres que heredan una anomalía en G6PD son portadoras no afectadas. Sin embargo, las células que expresan el alelo anormal son vulnerables a la hemólisis, ya que los glóbulos rojos deficientes en enzimas en los hombres. La presencia de anemia variará dependiendo de la gravedad de la deficiencia en las células afectadas y de si hay una inactivación x sesgada (lyonización) que da como resultado una mayor expresión en un gran porcentaje de glóbulos rojos. La deficiencia de G6PD es un trastorno genético común, que afecta a casi 400 millones de personas en todo el mundo. Si bien se sabe que una serie de medicamentos, alimentos y productos químicos pueden desencadenar hemólisis en personas con deficiencia de G6PD, la asociación entre los suplementos dietéticos y herbales y la hemólisis es menos clara. Entre los nutrientes a los que se atribuye la función de desencadenar la hemólisis en individuos con deficiencia de G6PD se encuentran las habas y los ligamentos relacionados. Los fármacos oxidantes y las infecciones también predisponen a los ataques hemolíticos. Siempre que la sangre de una persona con deficiencia de G6P sea normal, la hemólisis aguda resulta de la acción de un factor exógeno sobre los glóbulos rojos deficientes en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). La función de la G6PD en los glóbulos rojos es proporcionar la forma reducida de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) necesaria para la conversión del glutatión oxidado al estado reducido (GSH) como protección contra la oxidación de los glóbulos rojos. De modo que el glutatión reducido (GSH) actúa como un antioxidante que inactiva los compuestos oxidantes como el peróxido de hidrógeno, que normalmente se generan dentro de los glóbulos rojos.Si hay deficiencia de GSH o de cualquier enzima necesaria para mantener el glutatión en forma reducida (GSH), el grupo SH de la membrana de los glóbulos rojos se oxida y la hemoglobina de los glóbulos rojos se desnaturaliza y puede precipitarse en inclusiones de glóbulos rojos llamadas cuerpos de Heinz. Un proceso hemolítico agudo (crisis) resulta del daño a la membrana de los glóbulos rojos por la hemoglobina precipitada inducida por el agente oxidante exógeno. Los glóbulos rojos dañados se eliminan rápidamente de la circulación, lo que provoca una caída aguda del nivel de Hb y la crisis hemolítica aguda. Esta anemia hemolítica aguda episódica puede ser inducida por infecciones, ciertos medicamentos y habas. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) se hereda de manera ligada al cromosoma X, de modo que la síntesis de G6PD de los glóbulos rojos está determinada por un gen en el cromosoma X. Por lo tanto, la mayoría de las mujeres no suelen tener hemólisis clínica evidente después de la exposición a agentes oxidantes, a menos que se haya producido una nueva mutación genética. En Egipto, la ingestión de habas produce una crisis hemolítica grave y aguda conocida como favismo. Las habas contienen divicina, isouramilo y convicina, que en última instancia conducen a la producción de peróxido de hidrógeno y otras especies reactivas del oxígeno. Por lo tanto, la prevalencia estacional aumentada de la crisis de deficiencia de G6PD se produce en la temporada de crecimiento de las judías verdes. Esto generalmente se manifiesta por una caída de la Hb, hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia y reticulocitosis. Estos pacientes generalmente deben ser rescatados mediante una transfusión de concentrados de glóbulos rojos. La lista de medicamentos que se deben evitar en individuos con deficiencia de G6PD (ya sea que causen hemólisis predecible o posible) debe proporcionarse a todos los casos que se presenten en crisis.
Objetivo del estudio: averiguar en qué medida el personal de la unidad de urgencias se apega al protocolo acordado de la unidad, así como comparar el protocolo de la unidad con las directrices europeas.
Sujetos: niños de 1 día a 18 años de edad con crisis hemolítica aguda por deficiencia de G6PD que asistieron al Hospital Infantil Universitario de Assiut durante un año, 2015-2016.
Criterios de inclusión: todos los casos de crisis hemolítica aguda por deficiencia de G6PD.
Herramientas del estudio: las investigaciones indicadas en el protocolo de la unidad incluyeron hemogramas completos, tiras reactivas de orina, urea y creatinina en sangre, bilirrubina sérica (directa e indirecta), así como grupos sanguíneos y pruebas cruzadas. Después del tratamiento de la crisis (como se indica en el protocolo de la unidad), se les dio a los pacientes una lista de medicamentos y agentes que debían evitarse. Se les recomendó a los pacientes que regresaran para el seguimiento después de cuatro semanas para la medición del nivel de enzima G6PD en el departamento ambulatorio del Hospital Infantil Universitario de Assiut.
Pacientes y métodos: Este estudio se realizó en la Unidad de Emergencias del Hospital Infantil Universitario de Assiut durante un año, 2015-2016 (noviembre de 2015 a noviembre de 2016). El estudio incluyó cincuenta casos de crisis hemolítica aguda de G6PD ingresados ??en la unidad de emergencias: tenían entre nueve meses y cuatro años. Eran 45 hombres y 5 mujeres. Las investigaciones indicadas en el protocolo de la unidad incluyeron hemogramas completos, tiras reactivas de orina, urea y creatinina en sangre, bilirrubina sérica (directa e indirecta), así como grupos sanguíneos y pruebas cruzadas. Después del tratamiento de la crisis (como se indica en el protocolo de la unidad), se les dio a los pacientes una lista de medicamentos y agentes que debían evitarse. Se les recomendó a los pacientes que regresaran al seguimiento después de cuatro semanas para la medición del nivel de enzima G6PD en el departamento ambulatorio del Hospital Infantil Universitario de Assiut.
Resultados: El estudio incluyó cincuenta casos de crisis hemolítica aguda de G6PD ingresados ??en la unidad de emergencias: tenían entre nueve meses y cuatro años. Eran 45 varones y 5 mujeres.